I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :
2. Tempat tgl lahir/usia :
3. Jenis kelamin :
4. A g a m a :
4. A g a m a :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tgl masuk :
8. Tgl pengkajian :
9. Diagnosa medik :
10. Rencana terapi :
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. A g a m a :
f. Alamat :
2. Ibu
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:
e. Agama :
f. Alamat :
C. Identitas Saudara Kandung
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama .
Riwayat Keluhan Utama
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di....
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
...
b. Riwayat terkena radiasi :
c. Riwayat berat badan selama hamil : .
e. Riwayat Imunisasi TT :
f. Golongan darah ibu ……. Golongan darah ayah ……
2. Natal
a, Tempat melahirkan :
b. Jenis persalinan :
c. Penolong persalinan :
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
3. Post natal
a. Kondisi bayi : …………. APGAR ……………….
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ……………
(Untuk semua Usia)
¤ Klien pernah mengalami penyakit : ………….pada umur : ……. diberikan obat oleh :
¤ Riwayat kecelakaan :……………………
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : ………
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ..............
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram
Ket :
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
NO | Jenis immunisasi | Waktu pemberian | Frekuensi | Reaksi setelah pemberian | Frekuensi |
1. | BCG | ||||
2. | DPT (I,II,III) | ||||
3. | Polio (I,II,III,IV) | ||||
4. | Campak | ||||
5. | Hepatitis |
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : …kg
2. Tinggi badan :… cm.
3. Waktu tumbuh gigi ……. gigi tanggal … Jumlah gigi ....... buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : …… bulan
2. Duduk : …… bulan
3. Merangkak : …… bulan
4. Berdiri : …… tahun
5. Berjalan : ……… tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : …… tahun
7. Bicara pertama kali : …… tahun dengan menyebutkan : …
8. Berpakaian tanpa bantuan : ……
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ………
2. Jumlah pemberian : ………
3. Cara pemberian : ………
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia | Jenis Nutrisi | Lama Pemberian |
VII. Riwayat Psikososial
¤ Anak tinggal bersama : ............... di : .........
¤ Lingkungan berada di : ...............
¤ Rumah dekat dengan : ..........., tempat bermain.........
kamar klien : ........
¤ Rumah ada tangga : ...............
¤ Hubungan antar anggota keluarga : ...............
¤ Pengasuh anak : ............
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : ........
¤ Kegiatan keagamaan : ......
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ........
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : .........
- Perasaan orang tua saat ini : .........
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : .......
- Yang akan tinggal dengan anak : .......
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
1. Selera makan |
B. Cairan
Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
1. Jenis minuman 2. Frekuensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Cara pemenuhan |
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
1. Tempat pembuangan 2. Frekuensi (waktu) 3. Konsistensi 4. Kesulitan 5. Obat pencahar |
D. Istirahat tidur
Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
1. Jam tidur - Siang - Malam 2. Pola tidur 3. Kebiasaan sebelum tidur 4. Kesulitan tidur |
E. Olah Raga
Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
1. Program olah raga 2. Jenis dan frekuensi 3. Kondisi setelah olah raga |
F. Personal Hygiene
Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
1. Mandi - Cara - Frekuensi - Alat mandi 2. Cuci rambut - Frekuensi - Cara 3. Gunting kuku - Frekuensi - Cara 4. Gosok gigi - Frekuensi - Cara |
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
1. Kegiatan sehari-hari 2. Pengaturan jadwal harian 3. Penggunaan alat Bantu aktifitas 4. Kesulitan pergerakan tubuh |
H. Rekreasi
Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
1. Perasaan saat sekolah 2. Waktu luang 3. Perasaan setelah rekreasi 4. Waktu senggang klg 5. Kegiatan hari libur |
XI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : ...
2. Kesadaran : .....
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ........ mmHg
b. Denyut nadi : .......... x / menit
c. Suhu : ....... o C
d. Pernapasan : ......... x/ menit
4. Berat Badan : .....
5. Tinggi Badan : .......
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : .....
a. Warna rambut : ....
b. Penyebaran : .....
c. Mudah rontok : ....
d. Kebersihan rambut : ....
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : ....
Nyeri tekan : ada / tidak ada : ....
Tekstur rambut : kasar/halus : ......
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : ......
b. Bentuk wajah : ....
c. Gerakan abnormal : ....
d. Ekspresi wajah : ......
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : ....
Data lain : .....
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : .....
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : ...
f. Gerakan bola mata : ....
g. Penutupan kelopak mata : ....
h. Keadaan bulu mata : .....
i. Keadaan visus : .....
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : ...
Data lain : .....
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung
b. Bentuk hidung
c. Keadaan septum
d. Secret / cairan
Data lain
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga .
b. Ukuran / bentuk telinga
c. Aurikel
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne
b. Weber
c. Swabach
Pemeriksaan vestibuler
Data lain
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi
- Karang gigi / karies
- Pemakaian gigi palsu
b. Gusi
Merah / radang / tidak
c. Lidah
Kotor / tidak .
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak
- Basah / kering / pecah
- Mulut berbau / tidak
- Kemampuan bicara
Data lain
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa
b. Nyeri tekan
c. Nyeri menelan .
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : ..
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : .
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada :.
b. Irama pernafasan :
c. Pengembangan di waktu bernapas :
d. Tipe pernapasan :
Data lain :
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri :
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi
Pembesaran jantung :
Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :.
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan :
Data lain :
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit :
b. Ada luka / tidak :
Palpasi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Nyeri tekan :.
Auskultasi
Peristaltik :
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain :.
17. Genitalia dan Anus :
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : ...........................................................................
- Pergerakan abnormal :
- Kekuatan otot kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
- Koordinasi gerak :
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri :
- Triceps kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :
- APR kanan / kiri :
- Babinsky kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Data lain :
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu :
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan :
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil :
- Gerakan kelopak mata :
- Pergerakan bola mata :
- Pergerakan mata ke bawah & dalam :
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori :
- Refleks dagu :
- Refleks cornea :
- Refleks cornea :
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik :
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran :
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan :
- Refleks muntah :
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Suara :
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :
- Mengangkat bahu :
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah :
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski :
c. Refleks Brudzinski :
d. Refleks Lasegu :
Data lain :
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
= Foto Rotgen , CT
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar